姓  名

性別

出生年月

民族

籍  貫

入黨時(shí)間

參加革命

工作時(shí)間

所在單位

離休時(shí)間

離休前

職  務(wù)

因公致殘或

癱瘓時(shí)間

部 門(mén) 意 見(jiàn)

醫 療 衛 生

 （蓋章）

                                                 年      月   日

意       見(jiàn)

呈 報 單 位

（蓋章）

              年     月   日

審 核 意 見(jiàn)

主 管 部 門(mén)

（蓋章）

               年   月   日

部 門(mén) 意 見(jiàn)

老干部、人社、財政

  （蓋章）

                                                  年      月   日

備注

注：身體康復，生活已能夠基本自理，從次月起停止發(fā)放，執行原護理費標準。