姓名 | 性別 | 身份證號 | ||||||
入學(xué)時(shí)間 | 年 春（ ）/ 秋（ ） 季 | |||||||
學(xué)生類(lèi)別 | 學(xué)習層次 | 學(xué)號 | ||||||
現修專(zhuān)業(yè) | ||||||||
轉修專(zhuān)業(yè) | ||||||||
專(zhuān)科所修專(zhuān)業(yè) | ||||||||
轉專(zhuān)業(yè)理由： 1．工作變動(dòng) （ ） 2．不適應本專(zhuān)業(yè)的學(xué)習 （ ） 3．其他原因 （ ）
申請人簽名： 年 月 日 | ||||||||
教學(xué)點(diǎn)學(xué)籍主管部門(mén)意見(jiàn) （公章） 年 月 日 | 分校學(xué)籍主管部門(mén)意見(jiàn) （公章） 年 月 日 | 省級電大學(xué)籍主管部門(mén)意見(jiàn) （公章） 年 月 日 | ||||||
填表說(shuō)明：
①入學(xué)時(shí)間請填寫(xiě)年份并在相應的季節后劃“√”；“轉專(zhuān)業(yè)理由”可在相應內容后劃“√”，“其他原因”需詳細說(shuō)明。
②申請人為專(zhuān)科層次的學(xué)生，不需填寫(xiě)“專(zhuān)科所修專(zhuān)業(yè)”一欄。
③“主管部門(mén)意見(jiàn)”為學(xué)籍管理科上級部門(mén)意見(jiàn)，如教務(wù)處、學(xué)生處等。
④省級電大直屬教學(xué)點(diǎn)不簽署“分校主管部門(mén)意見(jiàn)”。
⑤此表一式三份，分別留存教學(xué)點(diǎn)、分校和省級電大。